In einer Entscheidung vom 02. Oktober 2008 hat der Verwaltungsgerichtshof (VGH) Mannheim die Pflichten eines Heilpraktikers näher präzisiert. Danach muss ein Heilpraktiker seine Patienten mitunter zum Besuch eines „Schulmediziners“ anhalten. Verletzt er diese Pflicht, kann dies die Aufsichtsbehörden berechtigen, ihm die weitere Ausübung seiner Tätigkeit wegen fehlender Zuverlässigkeit zu untersagen.

Im konkreten Fall hatte ein Heilpraktiker eine Patientin behandelt, die ein 24 cm großes und blutendes Karzinom aufwies. Gleichwohl unterließ es der Heilpraktiker die Frau auf die Notwendigkeit einer Abklärung durch einen Arzt hinzuweisen und behandelte sie selbst weiter. Ferner stellte er offensichtliche Fehldiagnosen über die Art und die Ursache der Erkrankung. So bestritt er auf entsprechende Nachfragen insbesondere die Möglichkeit einer Krebserkrankung.

Das Gericht weist in dem Beschluss zunächst daraufhin, dass derjenige, der einen Heilpraktiker aufsucht, grundsätzlich eine andere Art der Behandlung wünscht, als er sie von einem in der Schulmedizin ausgebildeten Arzt erwarten würde. Trotzdem darf der Heilpraktiker deswegen nicht die Augen vor dem Erfordernis einer ärztlichen Behandlung verschließen. Der Heilpraktiker steht nach Ansicht der Richter einem Arzt nicht gleich, auch wenn er durch seine behördliche Erlaubnis eine besondere Heilkundekenntnis nachweisen kann.

Von einem Heilpraktiker kann deshalb erwartet werden, dass er sich der Gefahr bewusst ist, die dadurch entstehen kann, dass ein Patient eine gebotene ärztliche Behandlung nicht beziehungsweise nicht rechtzeitig in Anspruch nimmt.

Die Richter bestätigten deshalb den behördlichen Erlaubniswiderruf. Sie kamen zu dem Ergebnis, dass der Heilpraktiker unverantwortlich gehandelt habe. Das Verkennen des großen Karzinoms weise auf einen offensichtlichen Mangel an einfachstem anatomisch-pathologischen Grundlagenwissen hin. Der Heilpraktiker hätte stattdessen die weitere Behandlung verweigern müssen, solange die Patientin nicht eine ärztliche Abklärung der sich aufdrängenden Diagnose einer bösartigen Veränderung vorgenommen habe. Hierzu hätte er sie gegebenenfalls auch drängen müssen. Dass er sich nicht gegen eine ärztliche Konsultation ausgesprochen hat, genügte hierfür nicht. Denn damit habe er seiner Patientin suggeriert, er könne die Erkrankung alleine adäquat behandeln.

Die Entscheidung kann im Volltext unter www.vghmannheim.de abgerufen werden.

Rechtsanwalt Alexander T. Schäfer www.atsrecht.de

Medizinrecht | Personenschäden | Versicherungsrecht

Nachdem im August 2008 bereits der Bayerische Verwaltungsgerichtshof die Abgabe von Medikamenten über Automaten in einer Eilentscheidung (vorerst) verboten hatte (siehe hierzu die Meldung vom 12.09.2008 in dieser Rubrik), sind nunmehr zwei weitere, sich widersprechende Entscheidungen zu dieser Frage ergangen.

Mit Urteil vom 02.09.2008 (11 K 4331/07) hat zunächst das Verwaltungsgericht Karlsruhe  den Medikamentenverkauf mittels Automaten verboten (die Entscheidung kann im Volltext unter http://www.vgkarlsruhe.de abgerufen werden).

In diesem Fall konnte der Kunde sein Rezept über einen Scanner am Automaten einlesen lassen und erhielt das Medikament über einen Ausgabeschacht. Zuvor musste dieses von dem Apotheker freigegeben werden. Dieser stand mit dem Kunden mittels Videotelefon in Kontakt und konnte so auch beraten und weitere Informationen geben. Diese Form der Abgabe wurde allerdings vom zuständigen Regierungspräsidium untersagt. Die Klage des Apothekers blieb erfolglos.

Begründet wurde die Untersagung damit, dass nach den gültigen rechtlichen Vorschriften das Rezept dem Apotheker in Papierform vorgelegt werden müsse. Der Apotheker erhalte bei dem eingesetzten System dieses aber höchstens nachträglich. Damit sei es ihm nicht möglich – wie nach der Apothekenbetriebsordnung (ApoBetrO) gefordert – bei Abgabe des Medikaments bestimmte Angaben auf dem Originalrezept anzubringen. Zudem könne er nicht zuverlässig überprüfen, ob es sich bei der Verordnung eventuell um eine Fälschung handele. Das Gericht vertrat zudem die Auffassung, dass auch die Abgabe nicht verschreibungspflichtiger Medikamente unzulässig sei. Zwar käme hier grundsätzlich ein Verkauf über Automaten in Frage. Im konkreten Fall sei aber durch den Straßenlärm nicht gewährleistet, dass eine durchgehende Verständigung des Kunden mit dem Apotheker möglich sei.

Das Verwaltungsgerichts Mainz hat dagegen am 10.12.2008 (4 K 375/08.MZ) eben diese Art der Medikamentenabgabe für zulässig erklärt. Im Unterschied zu der Konstellation, über die das Verwaltungsgericht Karlsruhe zu befinden hatte, verfügte der Medikamentenautomat hier über einen Drucker, der es dem Apotheker ermöglichte, direkt auf dem Originalrezept die gesetzlich vorgeschriebenen Angaben zu vermerken.

Anders als das Verwaltungsgericht Karlsruhe sahen es die Mainzer Richter im Übrigen nicht als erforderlich an, dass der Apotheker die Verordnung auch körperlich in den Händen halte. Eventuelle Manipulationen ließen sich auch mit hinreichender Sicherheit über das Videotelefon erkennen. Wie auch beim Medikamentenversandhandel sei es nicht mehr erforderlich, dass dem Kunden die Arznei auch persönlich übergeben werde.
Die beiden Entscheidungen zeigen, welche Rechtsunsicherheit derzeit noch bei der Einführung neuer Vertriebs- und Abgabewege bestehen. Eine einheitliche Linie ist in der Rechtsprechung nicht zu erkennen, weshalb weitere Rechtsstreitigkeiten und Gerichtsentscheidungen vorprogrammiert sind. Eine endgültige Klärung wird wohl nur das Bundesverwaltungsgericht herbeiführen können. Gegebenenfalls wird auch der Gesetzgeber reagieren. Sollten die Gerichte mehrheitlich die Abgabe durch Automaten verbieten, erscheint es nicht unwahrscheinlich, dass die einschlägigen Rechtsvorschriften liberalisiert werden und die Abgabe über Automaten künftig ermöglicht wird.

Rechtsanwalt Alexander T. Schäfer www.atsrecht.de

Medizinrecht & Schadensrecht | Frankfurt am Main

In einer Entscheidung vom 10. Dezember 2008 (B 6 KA 37/07 R) hat das Bundessozialgericht entschieden, dass Ärzte und Krankenhäuser zur Abrechnung ihrer Leistungen keine Dritten einschalten dürfen, sofern sie dabei Patientendaten übermitteln. Das Urteil betrifft nur die Abrechnung von Leistungen gegenüber gesetzlich Versicherten und gilt auch dann, wenn der Patient in die Weitergabe seiner Daten zuvor schriftlich eingewilligt hat.

Hintergrund der Entscheidung war, dass die gesetzlichen Bestimmungen über die gesetzliche Krankenversicherung eine derartige Datenweitergabe nicht zulassen. Dies bedeutet, dass Ärzte bzw. Krankenhäuser bei gesetzlich Versicherten die Abrechnung mit den Kassenärztlichen Vereinigungen bzw. den Krankenkassen nunmehr selbst und durch eigenes Personal vornehmen müssen. Das Gericht gestand  aber eine Übergangsfrist bis zum 30.06.2009 zu, in der die Abrechnung weiter über Dritte erfolgen darf.

Für Privatpatienten, bei denen die Abrechnung über Drittunternehmen oftmals üblich ist, ändert sich dadurch nichts. Insbesondere hat das Gericht keine generellen datenschutzrechtlichen Bedenken gegen die Datenweitergabe, sofern der Patient zurvor eingewilligt. Es ist deshalb davon auszugehen, dass der Gesetzgeber die gesetzlichen Bestimmungen ändern wird, um künftig auch bei gesetzlich versicherten Patienten die Abrechnung über fremde Abrechnungsstellen zu ermöglichen.

Rechtsanwalt Alexander T. Schäfer

Medizinrecht & Schadensrecht | Frankfurt am Main

Das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen (LSG NRW) hat in einem Urteil vom 21. Mai 2008 (L 10 VG 6/07) entschieden, dass auch Opfern von ärztlichen Behandlungsfehlern ein Anspruch auf Entschädigung nach dem Gesetz über die Entschädigung für Opfer von Gewalttaten (OEG) zustehen kann. Dies gilt jedenfalls dann, wenn die geschädigte Person vorsätzlich nicht über die Risiken des Eingriffs aufgeklärt wurde. Es bestätigte damit eine Entscheidung der Vorinstanz.

Im vorliegenden Fall hatte eine Geschädigte gegen das Land Nordrhein-Westfalen auf Opferentschädigung geklagte, nachdem der sie operierende Arzt zu einer mehrjährigen Haftstrafe wegen vorsätzlicher Körperverletzung verurteilt worden war.

Hintergrund waren zwei Schönheitsoperationen, die der Mediziner bei der Klägerin vorgenommen hatte. Obwohl die Patientin ihre Krankengeschichte offen gelegt hatte, verschwieg ihr der Arzt, dass dadurch erhebliche Risiken von Komplikationen und Nebenwirkungen des beabsichtigten Eingriffs bestanden. Nach Durchführung der Operationen traten jeweils schwere Gesundheitsschäden bei der Klägerin auf.

Das Gericht sah dadurch einen tätlichen Angriff im Sinne des § 1 OEG gegeben. Da die Patientin bewusst nicht ordnungsgemäß aufgeklärt worden war, fehlte es an einer wirksamen Einwilligung zu den durchgeführten Eingriffen. Diese sein deshalb als rechtswidrige Körperverletzungen anzusehen. Ferner sei der Klägerin dadurch auch ein Schaden entstanden.

An dieser Wertung ändere sich auch dadurch nichts, dass der Arzt „nur“ im Hinblick auf die unterlassene Risikoaufklärung vorsätzlich gehandelt habe, der entstandene Schaden aber fahrlässig verursacht worden sei. Durch die fehlende Aufklärung stelle der gesamte Eingriff trotzdem eine (einfache) vorsätzliche und rechtswidrige Körperverletzung dar.

Da es sich zudem um eine kosmetische und damit medizinisch nicht indizierte Operation gehandelt hatte, bestand auch keine „Heilungsabsicht“ des Arztes, die der Annahme eines tätlichen Angriffs eventuell hätte entgegen stehen können.

Das LSG sah ferner keinen Grund, den ärztlichen Eingriff generell vom Anwendungsbereich des OEG auszunehmen. Zwar handele es sich hierbei nicht um den klassischen Fall von Gewaltkriminalität. Die Richter sahen aber keine Anhaltspunkte dafür, dass der Gesetzgeber bei Verabschiedung des Gesetzes eine derartige Begrenzung gewollt hätte.

Die Entscheidung kann im Volltext unter http://www.sozialgerichtsbarkeit.de abgerufen werden.

Rechtsanwalt Alexander T. Schäfer

Medizinrecht & Schadensrecht | Frankfurt am Main

Das Oberlandesgericht Koblenz hat in einem aktuellen Urteil vom 24. April 2008 (5 U 1236/07) die bisherige Rechtsprechung zur Zurechnung von Folgeschäden bestätigt. Danach haftet der Erstschädiger auch für weitere, durch Dritte verursachte (Folge-) Schäden.

Im konkreten Fall hatte der Erstschädiger einen Verkehrsunfall mit Personenschaden verursacht. Die verletzte Person wurde daraufhin in ein Krankenhaus zur Behandlung eingeliefert. Hier erkannten die Ärzte nicht alle erlittenen Verletzungen, was dazu führte, dass die notwendige Heilbehandlung erst mit erheblicher Verzögerung eingeleitet wurde. Es ist ferner nicht auszuschließen, dass deshalb dauerhafte Schäden zurückbleiben werden.

Das OLG hat entschieden, dass der Unfallverursacher (bzw. sein Haftpflichtversicherer) neben den Ärzten auch für deren Fehler verantwortlich ist. Denn auch diese Schadensfolge sei letztlich auf den schuldhaft verursachten Verkehrsunfall zurückzuführen, da es ohne den Verkehrsunfall nicht zu der ärztlichen (Fehl-) Behandlung gekommen wäre.

Eine andere Beurteilung wäre nur dann angebracht gewesen, wenn sich der ärztliche Behandlungsfehler als ein grobes, schlechterdings nicht zu erwartendes Fehlverhalten dargestellt hätte, dass dem Erstschädiger nicht mehr zugerechnet werden könne. Dies war aber – konkret hatte der Arzt eine Röntgenaufnahme falsch gedeutet – nicht der Fall.

Anmerkung:

Die Entscheidung bestätigt eine nunmehr seit über 50 Jahren bekannte Rechtsprechung. Dennoch werden derartige Haftungszusammenhänge in der Praxis oftmals übersehen.

Hintergrund der Haftungszurechnung ist, dass es eben nicht so fernliegend ist, dass bei einer durch ein Fehlverhalten ausgelösten Folge (-behandlung) ein weiterer Schaden entsteht, den sich der Erstschädiger zurechnen lassen muss. Diese Zurechnung ist nicht nur auf die Fälle einer ärztlichen Fehlbehandlung beschränkt, gewinnt hier wegen der oftmals schwerwiegenden Folgen aber eine besondere Brisanz.

Die Haftungszurechnung scheidet dagegen in zwei Konstellationen aus. Zum einen, wenn der Folgeschaden auf einem Fehlverhalten beruht, welches als gröblichst falsch gewertet werden muss. Die Anforderungen hieran sind sehr hoch. Der aus der Rechtsprechung zur Arzthaftung bekannte „grobe Behandlungsfehler“ reicht hierfür in der Regel nicht aus. Es muss vielmehr ein Fehlverhalten an den Tag gelegt worden sein, das am obersten Rand der Fahrlässigkeit anzusiedeln ist.

Ein weiterer Fall, in welchem die Zurechnung zum Erstschädiger nicht erfolgt, ist der, bei dem das primäre Schadensereignis zwar den Folgefehler kausal bedingt hat, der Schutzzweck der verletzten Norm eine Zurechnung aber nicht gebietet. Dies ist beispielsweise dann der Fall, wenn eine Person bei einem Verkehrsunfall verletzt wird und anlässlich der Behandlung eine andere, mit dem Unfall nicht in Zusammenhang stehende Erkrankung entdeckt wird. Unterläuft den Ärzten dann bei der Behandlung dieser entdeckten Erkrankung ein Fehler, verwirklicht sich ein Risiko für das die Ärzte zwar haftbar gemacht werden können, nicht aber der Unfallverursacher.

Rechtsanwalt Alexander T. Schäfer

Medizinrecht & Schadensrecht | Frankfurt am Main

Das Landgericht Göttingen hat in einem Beschluss vom 08.07.2008 (2 S 4 /08) ein Urteil des Amtsgerichts Göttingen bestätigt. In diesem war eine privater Krankenversicherer zur Erstattung der Kosten für eine Augen-Laser-Behandlung (hier LASIK) verurteilt worden.

In dem Rechtsstreit ging es um eine Versicherte, die ihre Fehlsichtigkeit durch eine LASIK (Laser-in-situ-Keratomieleusis) beheben lassen hatte. Die Krankenversicherungsgesellschaft verweigerte die Übernahme der Kosten der Behandlung. Sie argumentierte, es handele sich dabei um einen rein kosmetischen Eingriff. Als Alternativen hätte eine Korrektur mittels Brille oder Kontaktlinsen erfolgen können. Außerdem sei die Laser-Operation deutlich risikoreicher gewesen.

Das Gericht hat diese Argumente nicht gelten lassen. Es stellte zunächst fest, dass die Fehlsichtigkeit als behandlungsbedürftige Erkrankung anzusehen sei. Die LASIK sei zudem grundsätzlich geeignet, diese Erkrankung zu beheben oder zu lindern. Damit sei die LASIK eine Heilbehandlung.

Zudem sei sie bereits seit vielen Jahren auch in der Schulmedizin anerkannt. Der medizinische Erfolg müsse im Einzelfall nicht sicher vorhersehbar sein. Es genüge, wenn es vertretbar erscheine, die Behandlung als medizinisch notwendig anzusehen. Eine Rangfolge innerhalb der möglichen Heilbehandlungen bestünde nicht. Jedenfalls sei derartiges nicht im Versicherungsvertrag vereinbart.

Die Entscheidung stärkt die Befürworter der generellen Erstattungsfähigkeit der Kosten einer Augen-Laser-OP. Leider ist die Rechtsprechung hierzu immer noch nicht einheitlich. Ober- oder höchstrichterliche Entscheidungen liegen noch nicht vor. Es kommt damit auch immer auf den Einzelfall und damit die gutachterliche Bewertung der medizinischen Notwendigkeit an. Da jedoch der Bundesgerichtshof in einem früheren Urteil entschieden hat, dass der privat versicherte Patient sich nicht auf die kostengünstigste Behandlungsmethode verweisen lassen muss, sind die Chancen zur Erstattung in der PKV mit diesem Beschluss des Landgerichts Göttingen generell gestiegen.

Rechtsanwalt Alexander T. Schäfer

Medizinrecht & Schadensrecht | Frankfurt am Main

In einer Eilentscheidung hat der Bayerische Verwaltungsgerichtshof (BayVGH) am 06.08.2008 (9 CS 08. 1391) entschieden, dass die Abgabe von Arzneimittel mittels Automaten verboten ist.

Vorausgegangen war eine Entscheidung des Landratsamt Coburg, das einem Apotheker die Abgabe von Arzneien an Kunden durch eine computergesteuerte Maschine außerhalb seiner Geschäftsräume mit sofortiger Wirkung untersagt hatte. Der Apotheker versuchte erfolglos dagegen im Wege des einstweiligen Rechtsschutzes vorzugehen.

Zur Begründung haben sich das Landratsamt und nun auch der BayVGH auf die Vorschriften des Arzneimittelgesetzes (AMG) berufen. Diese verböten eine derartige Abgabe. Den gesetzlichen Bestimmungen läge das Leitbild der persönlichen Beratung durch den Apotheker zugrunde. Bei der Abgabe über Automaten entfiele dieser Kontakt. Es seien keine Anhaltspunkte dafür ersichtlich, dass sich dieses Leitbild im Angesicht moderner Kommunikations- und Vertriebswege geändert hätte.

Diese Entscheidung hat – auch wenn sie nur im Eilrechtsschutzverfahren ergangen ist – Bedeutung über den einzelnen Fall hinaus. Vielerorts erproben Apotheker derzeit neue Möglichkeiten um auch gegenüber den (zulässigen) Online-Apotheken bestehen zu können. So bietet seit kurzem auch in Frankfurt am Main eine Apotheke die Abgabe über einen Automaten an. Es ist deshalb davon auszugehen, dass sich auch weitere Gerichte mit diesen Fragen beschäftigen werden.

Rechtsanwalt Alexander T. Schäfer 

Medizinrecht & Schadensrecht | Frankfurt am Main

Für Ärzte und Zahnärzte, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, hat sich seit dem 01.07.2008 einiges geändert. Als Folge des Vertragsarztrechtänderungsgesetzes sind mit dem 3. Quartal 2008 die bisherigen Arztnummern durch eine neue Arztnummer (LANR) und Betriebsstellennummer (BSNR) ersetzt worden.

Das besondere an diesen Nummer ist, dass sie dauerhaft, auf Lebenszeit vergeben werden.Über die Betriebsstellennummer werden die Leistungen eines Arztes der jeweiligen Praxis zugeordnet. Für Neben-Betriebsstätten wird eine eigene Nummer vergeben.

Die Betriebsstellennummer ersetzt bei der Abrechnung mit den Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) die bisherige Arztnummer.Des Weiteren ist der Arzt nunmehr verpflichtet, seine Leistungen – etwa Medikamentenverordnungen –  mit seiner Arztnummer zu kennzeichnen um somit eine klare Zuordnung zu ermöglichen.

Allen Ärzten ist zu raten, genau auf die Einhaltung dieser neuen Regelungen zu achten, um spätere Beanstandungen der Abrechnungen zu vermeiden.

Rechtsanwalt Alexander T. Schäfer

Medizinrecht & Schadensmanagement | Frankfurt am Main

In einem neueren Urteil hat der Bundesfinanzhof (BFH) am 08.04.2008 (VIII R 73/05) die bisherige Rechtsprechung zum sogenannten Abfärbeprinzip des § 15 Abs. 3 S. 1 EStG bestätigt. Danach unterfallen auch die Einkommen von Freiberuflern der Gewerbesteuer, wenn die freiberufliche Tätigkeit unter Beteiligung Dritter erfolgt, die gewerbesteuerpflichtig sind. In diesem Fall werden auch die Einnahmen der Freiberufler von der Gewerbesteuer „infiziert“.

Der Entscheidung des BFH lag ein Fall zugrunde, bei welchem an einer Rechtsanwaltssozietät eine GmbH als Gesellschafterin beteiligt war. Da diese nicht die Voraussetzungen für die Annahme einer freiberuflichen Tätigkeit erfüllte, waren ihre Einkünfte als solche aus Gewerbebetrieb anzusehen. Damit trat die Folge des § 15 Abs. 3 S. 1 EStG in Kraft, wonach folglich alle Gesellschafter der Sozietät Einkünfte aus Gewerbebetrieb erzielten.

Die dabei zu entscheidenden Fragen gelten auch für andere Freiberufler, etwa die Ärzte, und müssen deshalb auf deren spezifische Beteiligungsformen, etwa Zusammenschlüsse im Rahmen eines medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) unter Beteiligung von juristischen Personen, übertragen werden.

Der BFH hat zwei wichtige Aspekte herausgestellt. Zum eine wird die Wirkung des § 15 Abs. 3 S. 1 EStG nicht dadurch abgeschwächt, dass an der (gewerbesteuerpflichtigen) GmbH selbst nur Freiberufler beteiligt sind. Denn insoweit kommt es alleine auf die ausgeübte Tätigkeit und nicht einen abstrakten Berufsstatus an. Um die Merkmale eines freien Berufes zu erfüllen, müssen die Gesellschafter – jedenfalls bezogen auf ihren Bereich – leitend und eigenverantwortlich tätig sein. Dies wird aber nicht erfüllt, wenn wie hier durch die GmbH eine rein kapitalmäßige Beteiligung wahrgenommen wurde und sich die Tätigkeit auf das Beschaffen von Aufträgen beschränkte.

Zum anderen kommt es nach dem BFH auch nicht darauf an, ob die beteiligte Gesellschaft als solche nach außen hin auftritt. Es genügt bereits, wenn sie als reine Innengesellschaft besteht. Eine andere Bewertung wäre vorliegend nur dann möglich gewesen, wenn die GmbH zwar als Gesellschafterin der Sozietät, nicht aber als Mitunternehmerin im Sinne des EStG anzusehen gewesen wäre. Diese Mitunternehmerstellung hängt von der Teilnahme an der Mitunternehmerinitiative und dem Mitunternehmerrisiko ab, was vorliegend beides bejaht wurde.

Die Entscheidung kann im Volltext unter http://www.bundesfinanzhof.de abgerufen werden.

Rechtsanwalt Alexander T. Schäfer

Medizinrecht & Schadensmanagement | Frankfurt am Main